Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:
- Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional.
- Objeto – caracteriza a distocia fetal.
- Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto.
DISTOCIA FUNCIONAL:
Caracterizada como a alteração na força motriz durante o trabalho de parto, pode estar presente em até 37% das nulíparas com gestações de baixo risco.
CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA:
Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as distocias funcionais, a saber:
– Distocia por hipoatividade uterina
Os elementos da contração encontram-se abaixo do normal, gerando um parto lento. Nestes casos, a conduta necessária é aumentar a força motriz com medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão de ocitocina, separadas entre si por no mínimo 40 a 60 minutos. Pode ser dividida em:
- Hipoatividade primária – diagnosticada desde o início do trabalho de parto;
- Hipoatividade secundária – inicialmente normal, tornou-se ficou lento ou parou de evoluir.
– Distocia por hiperatividade uterina
Os elementos da contração estão acima do normal, porém não geram necessariamente um parto rápido. Subdivide-se em:
- Hiperatividade com obstrução, como devido à desproporção cefalopélvica, tumor de trajeto prévio, ou sinéquia do colo uterino;
- Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é intrínseca, levando a um parto rápido, ao que se conceitua um parto em 3 horas ou menos – desde o início do trabalho de parto até a expulsão do produto conceptual e da placenta e suas membranas.
– Distocia por hipertonia
Gera um parto lento, causado normalmente por:
- Uso indevido de ocitocina – é a causa mais frequente de hipertonia. Deve-se suspender seu uso imediatamente.
- Sobredistensão uterina – por gemelidade ou polidramnia, por exemplo. Deve-se tentar amniodrenagem ou rotura de uma das bolsas amnióticas, se clinicamente possível.
– Distocia por hipotonia uterina
Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no período expulsivo, mas pode acarretar em uma dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas ocitócicas.
– Distocia de dilatação
Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em que a atividade uterina e o tônus são normais, mas a evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico pode se apresentar de duas formas:
- Com paciente poliqueixosa, ansiosa – a liberação de catecolaminas na circulação decorrente do estresse pode levar à incoordenação uterina. Deve-se orientar a paciente e oferecer, se possível, analgesia peridural.
- Quando não se trata de ansiedade, provavelmente está ocorrendo inversão de gradiente ou incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se adotar medidas ocitócicas, visto que a ocitocina sensibiliza o marcapasso uterino.
DISTOCIA DO TRAJETO
Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, o que gera um estreitamento do canal de parto e dificulta ou até impede a evolução normal do trabalho de parto e a passagem do feto.
DISTOCIAS ÓSSEAS
São anormalidades no formato, no tamanho ou nas angulações da pelve, o que torna difícil ou até impede o parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal meio de avaliação ainda é clínico, através da pelvimetria, apesar da possibilidade de realização de radiografias de quadril ou ressonância magnética da pelve, para as quais reservamos os casos mais dúbios.
DISTOCIAS DE PARTES MOLES
São alterações do canal de parto que impedem a progressão do trabalho de parto, excetuando-se as distocias ósseas, a saber:
- Vulva e períneo – Varizes, estenose ou edema de vulva, condiloma acuminado de grande extensão. Normalmente não impedem o parto, mas podem gerar mais sangramentos vaginais e/ou infecções pós-parto;
- Vagina – septos vaginais (transversos ou longitudinais);
- Colo – hipertrofia, estenose cervical pós-cirúrgica (conização, cerclagem) ou cicatricial e edema de colo;
- Tumores prévios – interpõem-se à apresentação fetal, como miomas ou neoplasias de colo uterino.
DISTOCIA DO OBJETO
São as anormalidades que ocorrem no trabalho de parto atribuídas ao feto e às relações materno-fetais.
TAMANHO FETAL
O tamanho do feto pode prejudicar uma boa evolução do trabalho de parto quando este for estimado em mais de 4000 g ou quando, mesmo não tendo um peso aumentado, a bacia materna não apresenta diâmetros que permitam a sua passagem, ao que se denomina desproporção cefalopélvica.
Deve-se tentar identificar uma distócia pelo tamanho fetal preferencialmente antes do trabalho de parto efetivamente, o que pode ser evidenciado de diversas maneiras:
- Altura uterina acima do percentil 95 para idade gestacional;
- Presença de edema suprapúbico e membros inferiores sem insinuação do pólo cefálico no estreito superior da bacia;
- Estimativa do peso fetal por meio de ultrassonografia obstétrica;
- Prova de trabalho de parto – caracteriza-se a parada secundária de dilatação pelo partograma.
DISTOCIA DE BIACROMIAL
Trata-se de complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, quando a apresentação é cefálica e, após o desprendimento do pólo cefálico, os ombros não se soltam e não há outros fatores que impeçam seu desprendimento. Associa-se frequentemente a obesidade materna, ao pós-datismo e à diabetes gestacional.
A distocia de ombros, como também é chamada, pode causar graves consequências à parturiente – como lacerações, atonia uterina, rotura uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto – lesões de plexo braquial, fratura de clavícula ou úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal.
Diante de uma distocia biacromial, deve-se adotar as seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas abaixo – protocolo ALEERTA, orientado pelo ALSO (Advanced Life Support of Obstetrics):
ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO
Não são tão frequentes no trabalho de parto quanto as distocias já citadas. Podem-se observar as anormalidades a seguir:
Texto sugerido por Hemmerson Henrique Magioni, Médico Obstetra e Diretor Técnico do Instituto Nascer – CRM-MG 34455
*Fontes: Comissão de Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério – Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO / Advanced Life Support of Obstetrics – ALSO / The American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG.