A definição mais comumente usada para “bebês grandes” ou macrossômicos é baseada no peso ao nascer: maior que 4000g. Em populações de mulheres de baixo-risco, a prevalência de macrossomia varia entre 5% e 10%, de acordo com a região do mundo. Cerca de 70% desses bebês são constitucionalmente grandes, e seu peso não está associado a nenhuma doença. Em 30% dos casos, a macrossomia pode ser provocada por diabetes ou hiperglicemia materna. A freqüência de macrossomia fetal em gestações complicadas por diabetes varia entre 15% a 45%, e depende fundamentalmente do controle glicêmico e da presença ou não de obesidade materna. Níveis elevados de glicose chegam para o feto e este produz insulina, que é um hormônio anabolizante: assim, os bebês são grandes porque são gordos, têm aumento das partes moles (músculos e gordura). Esses bebês têm risco maior de distócia de ombros, ou seja, durante o parto, a cabeça sai, porque cabeça não engorda, é osso, mas o ombro, que tem músculo e gordura, pode ficar preso depois que a cabeça se exterioriza.
Os riscos da distócia de ombros são: lesões maternas devido ao parto traumático e lesões neonatais, incluindo hipoxia (com ou sem lesão neurológica), fratura de clavícula, fratura de úmero e lesão do plexo braquial, que pode levar a paralisia e déficit do membro afetado.
Por outro lado, os bebês macrossômicos constitucionais (a maioria) são compridos e bem-distribuídos, verdadeiros manequins, belos e longilíneos e não têm risco maior de distócia de ombro. Podem tranqüilamente nascer de parto normal, e não há sentido em realizar cesárea “profilática” para evitar um evento que é raro. Embora exista associação entre macrossomia e distócia de ombro, a maioria dos conceptos macrossômicos não passa por esta complicação e o risco se restringe, na verdade, aos bebês filhos de mães diabéticas com peso maior que 4.500g.
Os principais fatores de risco para distócia de ombro são diabetes materno, obesidade, ganho ponderal excessivo (mais de 20kg durante a gravidez), macrossomia fetal e história de feto macrossômico, porém a distócia de ombro é geralmente imprevisível, e pode ocorrer em bebês com peso normalíssimo: cerca de 50% dos casos de distócia de ombro na ausência de diabetes ocorrem com bebês pesando menos de 4000g, e aí o obstetra deve estar preparado para lidar com esses casos. Algumas intervenções obstétricas, como o uso de fórceps ou vácuo-extrator, estão associados com maior risco de distócia de ombros, e sempre que se realiza um parto instrumental tem que se estar ciente desse risco.
A cesariana eletiva tem sido advogada para mulheres com diabetes e fetos macrossômicos, visando à prevenção da distócia de ombros. Como não existem estudos randomizados, esta é uma recomendação baseada na opinião de experts. Estudos estimam que, mesmo em fetos de mães diabéticas, para evitar um caso de distócia de ombro, se for usado o limite de peso de 4500g, seriam necessárias 443 cesáreas para prevenir um único caso de lesão permanente do plexo braquial. Mesmo assim, a maioria dos autores recomenda a cesárea em casos de bebês de mães diabéticas pesando mais de 4250g. Claramente, esta é uma recomendação que deve ser discutida com a gestante, obtendo-se o consentimento pós-informação para a decisão em relação à via de parto.
Não há evidências para apoiar a indução do parto ou a cesariana eletiva em mulheres sem diabetes, com gestação a termo e suspeita de macrossomia fetal, independente da estimativa de peso pela ultra-sonografia. Estudos randomizados não demonstram melhora dos resultados perinatais com esta prática. Aliás, a predição do peso fetal pela ultra-sonografia tem valor limitado, e são freqüentes os resultados falso-negativos e falso-positivos.
Diversos estudos demonstram que não há benefícios em se realizar indução ou cesariana eletiva quando o concepto de uma gestante normal pesa entre 4500g e 5000g, aguardando-se a evolução do trabalho de parto. Acima de 5000g, discute-se a possibilidade de uma prova de trabalho de parto, desde que a parturiente e o obstetra aceitem um risco aproximado de 10% de distócia de ombros no parto vaginal. De qualquer forma, admite-se que fetos “extremamente grandes” (acima de 5700g) poderiam se beneficiar de uma cesariana, uma vez que a distócia de ombros complica cerca de 40% desses casos. Os limites para o parto vaginal de acordo com o peso fetal são desconhecidos, porque bebês “extremamente grandes” são extremamente raros.
*Fonte: Melania Amorim, Médica Phd, Obstetra, Pesquisadora e Cientista
Setor de Ginecologia e Obstetricia do Instituto Nascer – Hemmerson Henrique Magioni, Médico Obstetra e Diretor Técnico do Instituto Nascer – CRM-MG 34455